الوارفارين Warfarin: مضاد التخثر الفموي الأشهر

الوارفارين مضاد تخثر (مميع دم) يقلل من تشكل الجلطات الدموية. وهو يستخدم للوقاية من النوبات القلبية والسكتة الدماغية وجلطات الدم في الأوردة والشرايين. ومن الغرائب أن هذا الدواء انتج أول مرة عام 1948 كمضاد للجرذان والفئران (ولا زال يستخدم لتلك الغاية)، قبل اكتشاف فائدته الطبية العظيمة في أوائل خمسينيات القرن الماضي.

وبما أن هذا الدواء مضاد للتخثر، لا بد لنا من فهم آلية تخثر الدم سريعاً.

تخثر الدم

تتألف عملية التخثر من طريقين أساسيين، الجملة الخارجية المنشأ والجملة داخلية المنشأ.

1. الجملة الخارجية: تبدأ بتفعيل العامل السابع للتخثر VII، أو الترومبوبلاستين.
2. الجملة الداخلية المنشأ: تبدأ بتفعيل العامل الثاني عشر XII.

عوامل التخثر

مجموعة من المواد المتواجدة في الدم، تقوم بسلسلة من التفاعلات الكيميائية التي تؤدي لتخثر الدم، اي تحوله من الحالة السائلة للحالة الصلبة.

آلية حدوث الخثرة

1. عندما يتعرض الدم أو أحد مكوناته للهواء (عند حدوث جرح في الجلد) تقوم الصفيحات الدموية وبالتعاون مع الكريات البيضاء في منطقة التماس بتكوين مادة تسمى ترومبوبلاستين.

2. يقوم الثرومبوبلاستين بتحفيز تحول البروثومبين إلى ثرومبين وذلك بوجود شوارد الكالسيوم وعوامل التخثر البلازمية.

3. يلعب الثرومبين دوراً مهماً بعملية التخثير بسبب مسؤوليته بتحويل الفيبرينوجين إلى فيبرين، وهو بروتين سكري (GP).

4. يترسب الفيبرين على شكل خيوط متشابكة تشبه الشبكة تتجمع فيها الخلايا الدموية فتتكون الخثرة التي تؤدي إلى إغلاق الجرح الحاصل في الوعاء الدموي المصاب وبالتالي يتوقف النزف .

5. إذا انفصلت الخثرة من مكانها وتحركت مع الدم لتصل إلى أحد شرايين القلب أو الرئة فتسده بالكامل يحدث ما يسمى (الجلطة)، وقد تحدث جلطة دماغية، أو رئوية، أو نوبة قلبية، قد تكون مهددة للحياة.

مضادات التخثر: Anticoagulants

تعمل مضادات التخثير بآليتين:

• تثبيط فعل عوامل التخثير (مثل الهيبارين) و ( زارلتو) الذي يعمل على تثبيط وإيقاف العامل المباشر العاشر (Xa) في عملية التجلط.
• تتدخل في تركيب عوامل التخثر (مضادات الفيتامين K مثل الوارفارين)

الوارفارين Warfarin

مادة مضادة لتخثر الدم. ودواءٌ يستخدم لتمييع الدم وذلك عن طريق منع تشكيل الجلطات الدموية أو منع تطورها. يُعطى عادةً للمرضى المصابين بعدم انتظام ضربات القلب أو بعد الإصابة بالنوبة القلبية أو بعد العمليات الجراحية للقلب. وتقاس سيولة الدم عن طريق اختبار يسمى (INR)

معلومات حول (INR)

هو مقياس مدى سيولة الدم (International Normalized Ratio)

مدى الاختبار عملياً هو 2 إلى 3 في أكثر الحالات و2.5 إلى 3.5 لحالات عمليات الصمام الصناعي القلبي. كلما انخفضت قيمة الاختبار تقل معها السيولة والعكس صحيح.

أهمية مقياس (INR)

تكمن أهمية مقياس سيولة الدم في إعطاء فكرة واضحة لمقدمي الرعاية الطبية عن سيولة الدم للمريض وبعد ذلك حساب الجرعة المثالية الواجب وصفها للمريض.

وقت إجراء الاختبار

يجب عمل هذا الاختبار كل يوم من بداية أخذ أول جرعة ولعدة أيام، بعد ذلك تصبح مرة كل أسبوع حتى ثبات سيولة الدم إلى المستوى المطلوب. ثم يجرى الاختبار كل في كل فترة والأخرى.

التداخلات المؤثرة على قيمة الاختبار

هناك عدة أشياء تؤثر على الاختبار تشمل: الحالة الصحية، الطعام، حالة النشاط الفيزيولوجي، بعض الأدوية. يجب إخبار مقدمي الرعاية الصحية عن أي تغيير في نمط الحياة وعن الأدوية التي يتم تناولها من قبل المريض.

الخصائص العلاجية

الاستطباب :

• · الوقاية والعلاج من الخثار الوريدي العميق.
• · احتشاء العضلة القلبية.
• · الصمة الرئوية.
• · السكتة الدماغية.
• · الرجفان الأذيني المترافق مع خطورة حدوث انصمام.
• · يستخدم بشكل غير مرخص للوقاية من نكس نوب نقص التروية العابرة وإنقاص خطورة تكرر احتشاء العضلة القلبية.

آلية التأثير:

يعمل ضد فيتامين K اللازم لاصطناع عوامل التخثر، وبالتالي يثبط اصطناع هذه العوامل على مستوى الكبد بتثبيط أنزيم Epoxide

Reductase المعتمد على فيتامين K.

مضادات الاستطباب (Contraindications)

• فرط الحساسية.
• الحمل.
• القصور الكلوي.
• القصور الكبدي.
• القرحات الهضمية المسببة لنزيف دموي من الأحشاء.
• ارتفاع الضغط الدموي الخبيث.
• العمليات العصبية.
• النزف غير المضبوط.

الحرائك الدوائية 

• بداية التأثير: خلال 36-72 ساعة من تناوله فموياً.
• ذروة التركيز البلازمي: خلال 5-7 أيام.
• الامتصاص: يمتص بسرعة بالطريق الهضمي.
• الاستقلاب: كبدي بتوسط أنزيم السيتوكروم p-450.
• التوافر الحيوي: 79-100 % خلال التناول الفموي.
• الارتباط ببروتينات البلازما: 99%.
• العمر النصفي: 42 ساعة.

الحمل والإرضاع:

• ينتمي الدواء إلى المجموعة D: (أدوية هذه الفئة ثبت أنها تسبب الضرر للجنين البشري ولكن يجوز استخدامها خلال الحمل لفوائدها الطبية الضرورية مثل الحالات الخطيرة والمهددة للحياة(.
• يعبر المشيمة، وبالتالي يمكن أن يسبب تشوهات ولادية للجنين.
• لا ينتشر إلى حليب الثدي، لذلك يعتبر آمن خلال فترة الإرضاع الطبيعي.

التأثيرات الجانبية (Side effects)

التأثيرات التي تحدث بنسبة 1-10%، تشمل:

• جلدية آفات جلدية، نخر جلدي.
• هضمية: قمه، غثيان، إقياء، إسهال، مغص معدي.
• دموية: نزف، قلة كريات بيض.
• تنفسية: نفث دم.

تأثيرات متنوعة:

• نزيف الدم من الأماكن المجروحة.نزيف الدم من اللثة عند تفريشها.
• خروج دم مع القيء.
• صعوبة في التنفس أو البلع.
• عدم وضوح الرؤية.
• آلام في البطن أو المعدة مع تشنجات معدية.
• دوخة، ضعف، دوار عند الاستيقاظ فجأة من وضعية التمدد أو الجلوس
• ألم في الصدر أو شعور بعدم الراحة
• دم في البول
• براز دموي

· التأثيرات الأقل شيوعاً تشمل:

• طفح جلدي.
• قمه عضمي.
• نضوب المحببات الدموية.
• سمية كبدية.
• تضرر كلوي.
• قرحات فموية.

الجرعة:

الأطفال والرضع: 0.05 – 0.34 ملغ\كغ\اليوم.

البالغين: 5-15 ملغ\اليوم لمدة 2-5 أيام، ثم تعدل حسب قيمة زمن البروترومبين، جرعة الاستمرارية المعتادة 2-5 ملغ\اليوم.

يجب ضبط الجرعة بدقة عند المرضى المصابين بأمراض كبدية بسبب تفاقم التأثير المميع لديهم.

التداخلات الدوائية:

تقل شدة تأثير الوارفارين عند مشاركته مع فيتامين K

قد يسبب مشاركته مع الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى تخريشاً هضمياً شديداً ويزيد خطورة التعرض للنزف بسبب اضطرابات وظيفة الصفيحات.

تضعف شدة تأثير الوارافارين عند مشاركته مع:

الباربيتورات – كاربامازبين – غلوتيثيميد – غريزوفلوفين – نافسيللين – فينتوئين – ريفامبين – فيتامين K – الاستروجينات – مانعات الحمل الفموية – الألمينوم – كوليسترامين – كولي ستيبول – إيثكلورفينول – سبيرونولاكتون – سوكرالفات.

تزداد شدة تأثير الوارافارين عند مشاركته مع:

الصادات الفموية – كلورال هيدرات – كلوفيبرات – ديازوكسيد – إيثاكرينيك أسيد – ميكونازول – نالديكسيك أسيد – ساليسيلات – سلفوناميدات – سلفونيل يوريا – الكحول – ألوبيرينول – أميودارون – كلورمفينيكول – كلوربروباميد – سيميتيدين – ديسولفيرام – ميترونيدازول – فينيل بوتازون – فينتوئين – بروبوكسيفين – سولفين بيرازون – تولبوتاميد – أسيتامينوفين – كلورفيبرات – دانازول – أريترومايسين – جيمفيبروزيل – غلوكاكون – كيتوكينازول – بروبرانولول – رانتيدين – سولينداك – الهرمونات الدرقية.

تحذيرات قبل البدء بأخذ الورافارين:

يجب إيقافه قبل 3 أيام من القيام بعمل جراحي وماعيرة PT أو INR

يمكن أن يسبب تناوله عند مريص مصاب بعوز بروتين C أو S خطورة الإصابة بمتلازمة النخر الجلدي الناجم عنه.

يجب عدم أخذ الوارفارين إذا كان المريض يعاني من:

• اضطراب نزف
• اضطراب خلايا الدم (مثل انخفاض عدد كريات الدم الحمراء أو الصفيحات الدموية)
• وجود دم في البول أو البراز
• سعال الدم
• التهاب الشغاف البكتيري
• المعدة أو النزيف المعوي أو القرحة
• نزيف دماغي، أو أي إصابة في الرأس
• الخضوع لتخدير شوكي
• إدمان الكحول
• مشاكل نفسية

يمكن أن يسبب الوارفارين زيادة نزف في حالات:

• تاريخ مرضي في النزف
• ارتفاع ضغط الدم أو أمراض خطيرة في القلب
• الأمراض الكبدية والكلوية
• الأمراض السرطانية
• إصابة الأوعية الدموية في الدماغ
• تاريخ مرضي لنزيف في المعدة
• عملية جراحية أو حالة طبية طارئة
• إذا كنت 65 عاما أو أكثر
• حالة الوهن الشديد أو التعب العام

للتأكد من مأمونية الورافارين بالنسبة لك، يجب إخبار الطبيب بـ:

• اضطرابات معوية
• داء السكري
• قصور القلب الاحتقاني
• ·فرط نشاط الغدة الدرقية
• جراحة العمود الفقري
• اضطراب النسيج الضام مثل متلازمة مارفان (Marfan)، متلازمة سجوجرن (Sjogren)
• تصلب الجلد
• التهاب المفاصل الروماتيدي
• الذئبة
• نقص تخثر وراثي
•  القطثرة القلبية
•  نقص صفائح الدم بعد علاج سابق بالهيبارين

المراقبة المخبرية:

يحب مراقبة زمن البروترومبين والخضاب والـ INR

يسبب تناوله تطاول زمن الترومبوبلاستين الجزئي

توصيات أخذ جرعة الورافارين:

• تناول الوارفارين عند وقت المغرب من كل يوم (حوالي الساعة السادسة مساءً).
• تناول الدواء مع الأكل أو بدونه ولكن إذا أحسست بالدوار عند اخذ الجرعة الأفضل أخذه مع الأكل.
• تناول فيتامين (K) بمعدل يومي محدد. وذلك بالاستعانة بمقدمي الرعاية الصحية.
• الاستمرار على خطة غذائية وتمارين رياضية محددة.

فرط الجرعة

يتظاهر فرط الجرعة بالنزف والبيلة الدموية.

ينصح بتجنب تحريض الإقياء أو الغسيل المعدي لئلا تصيب المخاطية الهضمية بالتخريش وبالتالي خطر النزف.

علاج الانسمام وفرط الجرعة

يمكن علاج هذه الحالة بإيقاف الدوا فوراً وإعطاء مركب فيتوناديون (فيتامين K1) حقناً وريدياً 1-5 ملغ عند الأطفال وحتى 25 ملغ عند البالغين.

في حال حدوث نزف يمكن ضبطه بنقل بلازما مجمدة طازجة، وإذا كان النزف خطير أو مهدد للحياة يمكن استعمال مركزات معقد البروترومبين.

التداخلات الغذائية

يمكن للفيتامين K أن يقلل فعالية الوارفارين، متوسط البدل اليومي من فيتامين K للرجال البالغين هو 120 ميكروغرام (ميكروغرام).

للنساء البالغات، 90 ميكروغرام. وبالتالي فإن كميات صغيرة من هذه الأطعمة الغنية بفيتامين K قد لا تسبب تداخلات مع الوارفارين، لذلم يجب تجنب تناول كميات كبيرة من : (الأغذية ونسبة فيتامين K فيها)

• البقدونس – عالية
• الخس – عالية
• السبانخ – عالية
• البقلة – عالية
• الملفوف والقرنبيط – عالية
• زيت الزيتون – متوسطة
• فاصوليا – متوسطة
• السمنة صناعية – متوسطة
• الجرجير – عالية
• الخردل
• السلق
• الشاي الاخضر

يمكن لبعض المشروبات مثل عصير التوت البري و الكحول أن تزيد من تأثير الوارفارين، مما يؤدي إلى مشاكل نزفية وزيادة في تمييع الدم. وبالتالي يجب تجنبها أو شرب كميات صغيرة فقط من هذه المشروبات عند تناول الوارفارين.

أخبر طبيبك قبل إجراء أية تغييرات رئيسية في النظام الغذائي الخاص بك، وقبل البدء في أي أدوية التي تعطى دون وصفة طبية، والفيتامينات أو المكملات العشبية.

وكذلك إذا كنت غير قادر على تناول الطعام لعدة أيام أو لديك تضيق في المعدة، إسهال أو حمى، استشر طبيبك.

قد تكون بحاجة إلى تغير جرعة الوارفارين الموصوفة لك.

المستحضرات الصيدلانية المتوفرة من الوارافارين:

• مسحوق معدة للحقن الوريدي: 2 ملغ- 5 ملغ
• أقراص صيدلانية فموية بتراكيز مختلفة