تضخم النهايات الاسباب والاعراض والعلاج Acromegaly

هرمون النمو ( GH ) يحفز إنتاج الأنسولين كعامل للنمو (IGF -1) و الذي يتم انتاجه في الكبد و أنسجة أخرى كثيرة ويعتبر IGF- 1 الوسيط الرئيسي لعمل هرمون النمو . وعادة ما تحدث ضخامة النهايات عن طريق إفراز مفرط لهرمون النمو بسبب ورم في الغدة النخامية ( ورم غدي مكروي أو macroadenoma اضافة الى بعض الأسباب النادرة مثل زيادة افراز هرمون النمو بسبب أورام المخ تحت المهاد البصري ، وافراز هرمون GHRH خارج الرحم أو هرمون النمو من الأورام غير الغدية مثل سرطان الرئة ، وسرطان البنكرياس ، وسرطان النخاع من الغدة الدرقية وتسبب متلازمة ضخامة النهايات فرطا في جميع أجهزة الجسم بما في ذلك العظام و المفاصل و الأنسجة اللينة .

معدل انتشار متلازمة ضخامة النهايات

يقدر معدل انتشار هذه المتلازمة في 140،000 الى 250،000 وغالبا ما يشخص المرض لدى البالغين في منتصف العمر اي 40 عاما وهو يصيب الرجال والنساء على حد سواء ونظرا لبطئ تقدمه فغالبا ما يتم تشخيص ضخامة النهايات بعد عشر سنوات او اكثر بعد بدايته .

اعراض متلازمة تضخم النهايات

غالبا ما تكون بداية متلازمة تضخم النهايات بدون أعراض ولا يتم تشخيصه Yلا بعد عدة سنوات.

اعراض تضخم النهايات بسبب ورم :

من أهم الاعراض نجد الصداع وعيوب بصرية حيث يعتبر العيب الأكثر شيوعا هو صعوبة في الرؤية .

اعراض تضخم النهايات بسبب الزيادة في افراز هرمون النمو :

التغيير التدريجي في المظهر بسبب الآثار المترتبة على الغضاريف و الأنسجة الرخوة:

توسيع اليدين والقدمين، بروز الجبهة ، سماكة في الأنف واللسان الموسع ( ضخامة اللسان ) ، ونمو الفك، و خشونة في ملامح الوجه .ضخامة اللسان قد يسبب توقف التنفس أثناء النوم الانسدادي مما يؤدي إلى التعب خلال النهار .التعرق و البشرة الدهنية ، مع وجود علامات على الجلد و الاعتلال المفصلي مما يؤدي إلى التهاب المفاصل خاصة في المفاصل الحاملة للوزن، وآلام الظهر و الحدب.وقد يحدث تضخم الحشوية كالقلب والكبد والغدة الدرقية والبروستات و الكلى.

وقد تحدث أعراض اخرى كالضغط العصبي وخاصة متلازمة النفق الرسغي وامراض القلب كتضخم البطين الأيسر واعتلال عضلة القلب و عدم انتظام ضربات القلب ويمكن لمتلازمة تضخم النهايات (Acromegaly)، في حالات معينة، ان تؤدي لتطور مرض السكري وارتفاع ضغط الدم. يمكن للسكري ان يحدث عندما تكون هناك ادلة على فرط افراز غير سليم لهورمون النمو او مجموعة هورمونات، التي تنتمي الى مجموعة الهورمونات المتضادة (Counterregulatory hormones)، اي تلك التي تعارض عمل الانسولين الذي يؤدي الى خفض السكر بالدم.

تشخيص متلازمة تضخم النهايات

توجد هناك العديد من الفحوصات المخبرية التي تساعد على تشخيص المرض ومن اهمها فحص مستويات هرمون النمو، وعامل النمو المشابه للانسولين (IGF-I) . الى جانب فحوصات اضافية مثل فحص مسح الراس بواسطة الماسح الضوئي المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب و التي يتم اجراؤها لتتبع الورم، الذي يسبب زيادة مستويات هرمون النمو، وكل اعراض العرطلة (Acromegaly). ويمكن اجراء فحوصات اخرى مثل تخطيط القلب (ECG)، تصوير الصدر، فحص العينين وتنظير القولون (Colonoscopy)، اضافة الى قياس الدهون الثلاثية في الدم، و الكالسيوم في البول والسكر في الدم.واختبار هرمونات الغدة النخامية : البرولاكتين ، و الغدة الكظرية والغدة الدرقية و الغدد التناسلية والتصوير بالرنين المغناطيسي للغدة النخامية تحت المهاد والأشعة المقطعية للرئة والبنكرياس و أورام الغدة الكظرية أو المبايض التي قد تفرز هرمون النمو خارج الرحمكما يتم اجراء تقييم للقلب.

الكشف عن سرطان القولون والمستقيم

لأن المرضى الذين يعانون من ضخامة النهايات يعرفون زيادة انتشار سرطان القولون والمستقيم فمن الجيد أن يخضعوا لفحص تنظير القولون العادي بدءا من سن 40 عاما ويجب أن تعتمد وتيرة تكرار فحص القولون على النتائج المترتبة عن الفحص الاول ونشاط متلازمة ضخامة النهايات وينبغي أن يخضع المرضى الذين يعانون من ورم غدي في المرحلة الاولى للفحص كل ثلاث سنوات اما المرضى الذين كانت نتيجتهم في أول تنظير للقولون سلبية  فيجب ان يخضعوا للفحص كل 5-10 سنوات.

التشخيص التفريقي

ضخامة النهايات الزائفة هو وجود مظهرا جسديا مماثلا لمرضى متلازمة ضخامة النهايات في غياب ارتفاع هرمون النمو وتشمل أسباب ضخامة النهايات الزائفة مقاومة الانسولين hyperinsulinaemia والعلاج بعقار مينوكسيديل .

علاج متلازمة تضخم النهايات

الهدف من العلاج هو السيطرة على الأعراض الناجمة عن الآثار المحلية للورم الذي يسبب ارتفاعا في هرمون النمو، و على تحسين مستويات الهرمون ولا يوجد علاج واحد فعال تماما في تحقيق هذه الأهداف و لذلك لا بد من الجمع بين العلاجات وتعتبر الجراحة عبر الوتدي العلاج الأمثل في معظم الحالات حيث تتم ازالة الورم من الغدة النخامية ويمكن بعد ذلك متابعة العلاج  بالادوية المرضى لتثبيط افراز هورمون النمو ويستخدم العلاج الإشعاعي كمكمل علاجي للأورام الغازية الكبيرة و عند استحالة العلاج بالجراحة .

علاج متلازمة تضخم النهايات بالادوية

السوماتوستاتين ونظائرها :

Octreotide و lanreotide من نظائر السوماتوستاتين التي تعمل على تثبيط هرمون النمو الذي يمكن ان تؤدي زيادة افرازه الى توسيع  أورام الغدة النخامية خلال فترة العلاج ، وبالتالي يجب مراقبة المرضى و إجراء تقييم منتظم لحالتهم.

منبهات الدوبامين :

بروموكريبتين و كويناجولد تكون فعالة ولكنها أقل فعالية من السوماتوستاتين ونظائرها . ويرتبط الاستخدام المفرط لمنبهات الدوبامين بخطر التليف خاصة تليف القلب  لذلك ينبغي التاكد من عدم وجود اي خلل في ضربات القلب قبل العلاج ب cabergoline أو بروموكريبتين وفي حال استخدام cabergoline ينبغي رصد العلامات التي تشير الى تليف القلب أثناء العلاج ، بما في ذلك تخطيط صدى القلب بعد 3-6 أشهر من بدء العلاج ، وبعد ذلك على فترات 6-12 شهرا ويجب توقيف العلاج إذا تبين وجود خلل في ضربات القلب ورغم ذلك فان منبهات الدوبامين تظل مساعدا مفيدا في علاج ضخامة النهايات اضافة الى ان الأورام التي تفرز هرمون البرولاكتين أيضا لديها معدل استجابة أفضل لمنبهات الدوبامين.

دواء بيجفيسومانت Pegvisomant :

يستخدم بيجفيسومانت (Pegvisomant) لمعالجة المرضى الذين يعانون من العرطلة او ضخامة النهايات ولم يستجيبوا بشكل جيد للمعالجة الجراحية و المعالجة الاشعاعية (Radiotherapy)، والمرضى الذين لم ينجح معهم العلاج بالمضاهئ التخليقي للسوماتوستاتين (Somatostatin) بموازنة مستوى هرمون النمو لديهم، او الذين لم يتحملوا العلاج. والبيجفيسومانت هو ضادة انتقائية لمستقبلة هرمون النمو، ذلك ان تثبيط عمل هرمون النمو يؤدي الى انخفاض مستوى الـ IGF – 1.ويتم تحمل العلاج بالبيجفيسومانت بشكل جيد، عادة، اذ ان معظم اثاره الجانبية خفيفة وتزول مع مرور الوقتو تشمل الاثار الاكثر شيوعا لهذا لدواء: علامات مشابهة لعلامات الانفلونزا، الغثيان، الاسهال، الدوخة، ارتفاع طفيف في الوزن وردات فعل في موضع الحقن. ومع بداية العلاج، يمكن ان يظهر انخفاض في مستوى الجلوكوز (Glucose) في الدم لدى قسم من المرضى. ونتيجة لذلك، وخوفا من حدوث نقص السكر في الدم (Hypoglycemia) لدى مرضى السكري، يجب متابعة ورصد مستوى الجلوكوز في الدم وملاءمة جرعة الادوية المضادة للسكري من جديد.

مضاعفات علاج تضخم النهايات:

• ارتفاع ضغط الدم ، وأمراض نقص تروية القلب ، وفشل القلب، و الأمراض الدماغية الوعائية.
• مرض السكري.
• الاعتلال المفصلي العرطلي ، الذي يؤثر على ما يصل الى 70 ٪ من المرضى و تشمل كلا من الهيكل العظمي المحوري و الاطراف
• توقف التنفس أثناء النوم الانسدادي .
• زيادة حدوث الاورام الحميدة فى القولون و غدية القولون .
• بعض المرضى قد يصابون بقصور الغدة النخامية على الفور بعد الجراحة، أو العلاج الإشعاعي بعد عدة سنوات .
• الأضرار الناجمة عن الورم قد تؤدي إلى قصور في افراز هرمون البرولاكتين وبالتالي خلل في النشاط الجنسي.
• الحمل عند النساء المصابات بتضخم النهايات النشيط أو غير المنضبط قد يترافق مع زيادة خطر الإصابة بسكري الحمل و ارتفاع ضغط الدم .