الصمة الرئوية أو الانصمام الرئوي pulmonary embolism

الانصمام الرئوي هو انسداد في أحد الشرايين الرئيسية في الرئتين، أو أحد أفرع الشرايين الرئوية، والسبب الأشيع ناتج عن جلطة دموية تنتقل من مكان التخثر وتستقر في الشرايين الرئوية وتسبب انسداده بشكل جزئي أو كامل.

الأسباب المرضية

تنشأ غالبية الصمات الرئوية من الخثار الوريدي العميق في الفخذ، وتنشأ في بعض الحالات من الضفيرة الوريدية الحوضية.

الأعراض والمظاهر السريرية

• ضيق في التنفس، يظهر بشكل مفاجئ ويسوء مع الجهد العضلي.
• ألم في الصدر، قد يشعر المريض وكأنه نوبة قلبية، وقد يصبح الألم أسوء عند التنفس بعمق (ذات الحنب)، وعند السعال، وتناول الطعام، والانحناء. والألم يزداد سوءا مع الجهد المبذول ولكنه لن يزول عند الراحة.
• السعال، يمكن أن يكون دموياً، أو يترافق مع بلغم دموي.

وتشمل العلامات والأعراض الأخرى التي يمكن أن تحدث مع الانسداد رئوي،:

• ألم أو تورم في الساق، وعادة في ربلة الساق.
• تغير لون الجلد إلى الأزرق.
• حمى.
• تعرق مفرط.
• تسرع وعدم انتظام ضربات القلب.
• انخفاض مفاجئ في الضغط.
• فقدان الوعي، دوار، دوخة.

الانسداد الرئوي يمكن أن يكون مهددا للحياة. لذلك يجب التماس العناية الطبية الفورية إذا واجهت ضيق غير مبرر في التنفس، وألم في الصدر أو سعال ينتج البلغم الدموي.

العوامل المؤهبة لحدوث الانصمام الرئوي

• الأمراض الوريدية في الأطراف السفلية، حيث تؤهب لحدوث الخثار الوريدي العميق الذي ينتقل ليسبب الصمة الرئوية
• التدخين، وذلك لأسباب ليست مفهومة جيداً، وتعاطي التبغ يهيئ بعض الناس لتشكيل جلطات في الدم، وخصوصا عندما يقترن مع عوامل الخطر الأخرى.
• زيادة الوزن، حيث يزيد الوزن الزائد من خطر جلطات الدم، وخاصة عند النساء اللواتي يدخن أو لديهن ارتفاع في ضغط الدم.
• هرمون الاستروجين التكميلي، والاستروجين في حبوب منع الحمل والعلاج بالهرمونات البديلة يمكن أن تزيد عوامل التخثر في الدم، وخاصة إذا كانت تدخن أو تعاني من زيادة الوزن أو العوامل المؤهبة الأخرى.
• الحمل، حيث يضغط وزن الطفل على الأوردة في الحوض ويمكن أن يبطئ عودة الدم من الساقين.
• تاريخ مرضي: إذا كنت أنت أو أحد أفراد عائلتك مصاباً بجلطات دموية وريدية أو انسداد رئوي سابق، قد يكون للاضطرابات الوراثية الدموية سبباً في ذلك، وتجعلك أكثر عرضة للإصابة بالخثار أو التجلط.
• الأمراض القلبية الوعائية، خاصةً الفشل القلبي مما يزيد احتمالية التجلط وتخثر الدم.
• الجمود والكسل وعدم الحركة لفترة طويلة، خاصة بعد العمليات الجراحية، يزيد ذلك من خطر الخثار الوريدي العميق في الساقين.
• الرحلات الطويلة، الجلوس الطويل أثناء رحلات الطائرة أو السيارة يبطئ تدفق الدم، مما يساهم في تكوين جلطات في الساقين.
• الدهون من داخل نخاع العظام الطويلة.
• الأورام السرطانية، وخاصة سرطان البنكرياس، المبيض، أو السرطان الرئوي، حيث تزيد من احتمال تجلط الدم، وكذلك العلاج الكيمياوي يزيد الخطورة.
• النساء المصابات أو المؤهبات للإصابة بسرطان الثدي، أو اللواتي يتعالجن بالتاموكسيفين أو رالوكسيفين.
• فقاعات الهواء.
• يمكن أن يكون الانصمام الرئوي ليس وحيداً، حيث تتواجد العديد من الجلطات في الشرايين الرئوية، وهذا يسبب خطر الاحتشاء الرئوي.
• الجراحة هي واحدة من الأسباب الرئيسية للجلطات الدموية، وبشكل خاص بعد استبدال المفاصل في الورك والركبة، أثناء إعداد العظام للمفاصل الاصطناعية، فإن حطام الأنسجة يدخل في مجرى الدم ويساهم في حدوث جلطة، يزيد الخطر مع طول الوقت خلال التخدير العام، لهذا السبب، فإن معظم الناس الذين سيخضعون لنوع من الجراحة، ينبغي عليهم تلقى العلاج قبل وبعد الجراحة لمنع تشكيل الجلطات.

التشخيص

عادة يشك الأطباء بالانصمام الرئوي لدى ظهور الأعراض السابقة، وخاصة إذا كان المريض مصاباً بأمراض قلبية، لكن لا بد من تشخيص سريع في الساعات الأولى لأن 10% من الحالات تتطور إلى الوفاة فوراً، يتم ذلك بـ:

· إجراء فحص دم لمادة D dimer المذيبة للتجلط في الدم، ظهور المستويات العالية يدل على زيادة احتمال تجلط الدم، على الرغم من أن مستويات D dimer قد تكون مرتفعة من قبل بسبب العديد من العوامل الأخرى، بما في ذلك جراحة سابقة مؤخراً. كذلك يمكن أن يتم اختبارات للدم لتحديد إذا كان لديك اضطراب تخثر.

· تحليل غازات الدم الشريانية حيث تظهر زيادة في PaO₂ تدل على الصمة الرئوية.

· عدد خلايا الدم البيضاء.

· مستويات التروبونين المصل.

· يبدي مخطط القلب الكهربائي ECG تسرعاً جيبياً في القلب.

· الأشعة السينية للصدر.

· تصوير الأوعية الدموية في الرئة، يتم لدى المرضى المؤهبين للصمة الرئوية ولديهم مخاطر للمعالجة المضادة للتخثر.

· صورة الصدر الشعاعية، حيث تبدي انخماصات، أو ارتشاحات جنبية، وكذلك لنفي أي أمراض صدرية ورئوية أخرى.

· التصوير بالأمواج فوق الصوتية للأوعية الدموية السفلية (في الساقين)، عند الشك بوجود خثار وريدي عميق، يعتمد التصوير على وجود قطعة مـن الوريد غير قابلة للانضغاط.

· المرنان المغناطيسي، يتميز برؤية كامل الجهاز الوريدي بما فيه من أوردة حوضية.

· فحوصات الرنين المغناطيسي (MRI) تستخدم موجات الراديو ومجال مغناطيسي قوي لتنتج صور مفصلة من الهياكل الداخلية، وعادة تكون مخصصة للنساء الحوامل (لتجنب الإشعاع عند الجنين)، والأشخاص الذين قد يتعرضون للأذى من استخدام الأصباغ المستخدمة في اختبارات أخرى.

· مسح التهوية والتروية الرئوي، هو أحد أشكال التصوير الشعاعي يهدف إلى تقييم التهوية والتروية داخل الرئة، يتم ذلك عن طريق:

• يتم من خلال جعل المريض يستنشق هواء يحتوي على غاز الزينون أو التكنيشيوم لتقيم التهوية.
• حقن المريض بالتكنيشيوم أو أي صبغة مشعة لتقيم التروية الرئوية.
• ثم تصوير الصدر بكاميرا غاما.

المضاعفات

تؤهب الصمة الرئوية لحدوث الاحتشاء الرئوي، حيث يدل عليه النفث الدموي والألم الصدري الجنبي.

يمكن أن تؤدي الصمة الرئوية إلى تطور فرط التوتر الرئوي، حيث يكون فيها ضغط الدم في الرئتين مرتفعاً جداً، وذلك بسبب انسداد الشرايين الرئوية، عندها يصبح على القلب أن يضخ كميات أكبر من الدم في هذه الأوعية، وبالتالي يسبب ذلك ارتفاع للضغط الدموي في الأوعية الرئوية، قد ينتهي بتلف جزء من القلب نتيجة العبء الكبير عليه.

التدبير العلاجي

الانسداد الرئوي مهدد للحياة، لكن المعالجة الفورية تقلل كثيراً من خطر الوفاة، والعلاج الرئيسي هو مضادات التخثر الفموية والتي تتضمن الوارفارين، الهيبارين.

المعالجة الحالة للخثرة، يتم ذلك بالأدوية التالية: ستربتوكيناز، يوريكيناز.

وضع مرشحات الوريد الأجوف أو اعتراض الوريد الاجوف السفلي، يتم اللجوء لهذه الطريقة في حالات:

• عند حدوث الصمة الرئوية ولا يستطيع المريض أخذ مضادات التخثر لأسباب علاجية أو مضادات استطباب.
• صمة رئوية كبيرة، مع احتمالية بقاء خثرة في الأوعية السفلية من الساقين.
• المرضى الذين يخضعون لاستئصال خثرة رئوية.

· استئصال الصمة الرئوية: يتم اللجوء إليها في المراحل الأخيرة من المعالجة، عند عدم الاستجابة لحالات الخثرة أو مضادات التخثير، يمكن إزالة الخثرة الكبيرة جداً بواسطة أنبوب دقيق مرن يتم إدخاله عبر الأوعية الدموية.

ستربتوكيناز (Streptokinase)

دواء حال للخثرة

آلية التأثير

يحث عملية تحول البلاسمينوجين إلى بلاسمين بتشكيل معقد خاص معه، وبدوره يقوم البلاسمين بحل الفيبرين وبقية طلائع عوامل التخثر البروتينية

الاستطباب

• الخثار الوريدي العميق الشديد أو الحديث
• الصمة الرئوية
• احتشاء العضلة القلبية
• انسداد الوصلات الشريانية الوريدية

مضادات الاستطباب

• · الإصابة بالمكورات العقدية خلال الأشهر الستة السابقة
• · النزف الداخلي
• · الحمل
• · كارسينوما الدماغ
• · نقص التروية العابرة
• · العمل الجراحي على الدماغ أو النخاع الشوكي
• · التهاب التامور أو التهب الشغاف الجرثومي
• · المرض الكبدي أو الكلوي

الجرعة

لعلاج الصمة الرئوية الحادة: يحل 3 مليون وحدة ضمن 250 مل ديسكتروز 5% ويسرب 250 ألف وحدة على مدى 30 دقيقة ثم بمعدل 100 ألف وحدة لمدة 24 ساعة.

الآثار الجانبية

انخفاض توتر شرياني، لانظميات قلبية، وذمة وعائية عصبية، نزف دماغي أو نزوف سطحية، تشنج قصبي.

تحذيرات

• · ينقص شدة تأثيره عند مشاركته مع مضادات انحلال الفيبرين.
• · تزداد خطورة النزف عند مشاركته مع المميعات أو مثبطات تكدس الصفيحات.
• · يجب مراقبة الضغط الدموي، زمن البروترومبين، زمن التبرومبولاستين، وتعداد الصفيحات خلال المعالجة بهذا المركب.

يوريكيناز (Urokinase)

دواء حال للخثرة

يستخدم في معالجة التهاب الوريد الخثاري الشديد، الصمة الرئوية، احتشاء العضلة القلبية

آلية التأثير

يحرض عملية انحلال الخثرة بآلية تفعيله المباشر لمولد البلازمين الذي يتحول إلى بلازمين، هذا الأخير يخرب ويحل الليفين ومولد الليفين وبقية طلائع عوامل التخثر البلازمية.

الجرعة

لعلاج الصمة الرئوية الحادة: 4400 وحدة\كغ تسرب على مدى 10 دقائق ثم 4400 وحدة\كغ\ساعة لمدة 12 ساعة، ونبدأ بتسريب الهيبارين بمعدل 1000 وحدة بالساعة بعد 3-4 ساعات من انتهاء تسريب اليوريكيناز.

تحذيرات

تزداد شدة تأثير عند المشاركة مع المميعات أو مضادات الصفيحات ، أو الأسبرين والأندوميتاسين

الوقاية من الانصمام الرئوي

· الانتباه إلى المرضى المؤهبين للإصابة بالصمة الرئوية ومعالجتهم فوراً

· الاستمرار بالحركة بعد العمليات الجراحية، لتجنب الخثار الوريدي العميق

· اتخاذ التدابير اللازمة لمنع تجلط الدم في الساقين، تشمل:

مضادات التخثر، وغالباً تعطى مضادات التخثر إلى الأشخاص المعرضين لخطر الجلطات الدموية قبل وبعد العمليات الجراحية، وكذلك للأشخاص في المستشفى المصابين بالسكتة الدماغية أو مضاعفات ناتجة عن مرض السرطان.

ارتداء جوارب ضاغطة، مما يساعد الأوعية الدموية والعضلات في الساق على تحريك فيها الدم بشكل أكثر كفاءة، يذكر أنها توفر وسيلة آمنة وبسيطة وغير مكلفة للحفاظ على الدم من الركود أثناء وبعد الجراحة العامة.

الضغط هوائي، يستخدم هذا العلاج في أعلى الفخذ أو الساق، حيث يحدث تضخيم تلقائي مع الهواء وتفريغه كل بضع دقائق، لتدليك وضغط الأوردة في الساقين وتحسين تدفق الدم.

رفع الساقين عندما يكون ذلك متاحاً، وأثناء الليل أيضا يكون ذلك فعال جداً، كذلك ينصح برفع الجزء السفلي من السرير 4 إلى 6 بوصات.

الوقاية من الجفاف

• شرب الكثير من السوائل، الماء هو أفضل سائل للوقاية من الجفاف، والتي يمكن أن تساهم في تطوير جلطات الدم.
• تجنب الكحول، حيث يؤدي إلى فقدان السوائل.
• ارتداء جوارب الضغط، لتعزيز الدورة الدموية وحركة السوائل في الساقين.