التهاب اللثة عند الأطفال

ان التهاب اللثة هو مرض شائع جدا عند الأطفال و يتميز بالتهاب اللثة دون هجرة الارتباط البشري Epithelial attachment أو حدوث امتصاص في العظم . وعلى عكس ذلك فإن التهابات النسج الداعمة هي نادرة الحدوث عند الأطفال قبل البلوغ و يعتبر التهاب اللثة الناجم عن تراكم اللويحة الجرثومية هو الأكثر شيوعا ً في حين أن التغيرات الإمراضية التي تتعرض لها اللثة نادرا ً ما تكون ناجمة عن عوامل جهازية ( البلوغ ، سرطان الدم … )

Normal Ginival Features in Children المظاهر الطبيعية للثة عند الأطفال

إن المكونات السطحية حول السنية هي نفسها عند الطفل ، اليافع و البالغ .
سريريا ً لثة الطفل واليافع تشابه لثة البالغ و تختلف تبعا” لمرحلة النمو ، التطور و عملية بزوغ الأسنان .
لذلك من الصعب وضع وصف دقيق للثة عند الطفل تبعا ً للتغيرات العمرية .
تكون اللثة الملتصقة لسن مؤقت في مرحلة ثباته زهرية ، قاسية ذات مظهر أملس و محبب بشكل طفيف جدا ً و يمكن لهذه المظاهر الطبيعية أن تخفي التهاب لثة خفيف عند الطفل .
تكون الحافة اللثوية الحرة ذات مظهر ثخين و يمكن أن يفسرشكل الحواف بسبب طبيعة العلاقة مع المنطقة العنقية ، تحدب السطوح الدهليزية ، الاختناق عند العنق والوجود الشائع للدياستيما .

مظاهر التهاب اللثة عند الأطفال:

يعتبر التهاب اللثة من أكثر الأمراض حول السنية شيوعا ً عند الأطفال و نادرا ً ما يتحول الى التهاب نسج داعمة لأن الأنسجة حول السنية عند الأطفال تكون ذات استجابة مختلفة عنها لدى البالغين لنفس كمية تراكم اللويحة الجرثومية .
في الحقيقة إن حدة الاستجابة الالتهابية في مرحلة الإسنان المؤقت تعزى إلى الاختلافات الجرثومية و الاستجابة المناعية أكثر منه لأسباب تشريحية .
تحوي اللويحة الجرثومية عند الأطفال على كمية قليلة من العوامل الإمراضية حول السنية و يكون الارتباط البشري أكثر ثخانة و ذو تروية دموية غزيرة .
التهاب اللثة الناجم عن تراكم اللويحة Dental plaque – induced gingivitis :
العلامات السريرية لالتهاب اللثة المسبب باللويحة الجرثومية غالبا ً ما تكون عبارة عن احمرار ، وذمة ، نزف ، حساسية و فرط تصنع لثوي .
لم يشر التصويرالشعاعي و سبرعمق الجيوب إلى أي خسارة عظمية في حالات التهاب اللثة الناتج عن اللويحة الجرثومية .
تتظاهر التغيرات التشريحية المرضية على هيئة تمايز بشرة الارتباط اللثوي و تهدم في شبكة ألياف الكولاجين Collagen fibers مع تغير في نمط ألياف الكولاجين و تبدلات مرضية للخلايا المولدة لليف Fibroblasts إضافة إلى تغير تركيب الفلورا الجرثومية .
معظم العوامل الموضعية يمكن أن تؤدي الى تزايد سوء حالة التهاب اللثة المسبب باللويحة الجرثومية عند الأطفال.

بزوغ الأسنان Teeth Eruption

يشكل التهاب اللثة جزء من العمليات التي تسمح ببزوغ الأسنان و بالتالي فإن دخول تاج السن في المخاطية الفموية خلال طور البزوغ الفيزيولوجي يؤدي الى تغيرات في اللثة التي تصبح حمراء و متوذمة .

و يفسر التهاب اللثة المشاهد اثناء البلوغ بعدة نظريات :

1- عندما يكون السن في طور البزوغ تكون اللثة غير محمية بمحيط عنقي محدد و إن عملية البزوغ تضع الأسنان في مستويات مختلفة من هنا يأتي خطر تراكم البقايا الطعامية بسبب غياب نقاط التماس الصحيحة.
2- يكون تفريش الأسنان مؤلم على مستوى لثة سن في طور البزوغ لذلك تقل السيطرة على اللويحة .

القلح Tarter :
وهو من الأسباب غير المباشرة لالتهاب الثة حيث أنه يساعد على تراكم اللويحة الجرثومية و نادرا ً ما يشاهد القلح عند الأطفال.
بعض الحالات ( صحة فموية سيئة ، عضة مفتوحة أمامية ، ألم سني .. ) تشكل أسباب يمكن أن تؤدي الى تراكم القلح الذي يساعد على تراكم اللويحة الجرثومية المسبببة لالتهاب اللثة .

العوامل الموضعية:
بعض العوامل الموضعية المشاهدة في طب أسنان الأطفال ممكن أن تؤدي الى زيادة حالة التهاب اللثة عند الطفل
1- النخور السنية :
إن الآفات النخرية العنقية و الملاصقة تلعب دورا ً هاما ً كعامل التهابي لأنها من جهة تزيد التخريش الآلي للنسيج اللثوي و من جهة أخرى تزيد تراكم اللويحة الجرثومية .
كما أن النخورالملاصقة تؤدي الى فقد المسافة الذي يؤدي الى سوء اطباق وهوعامل آخر مؤهب لالتهاب اللثة .

2- سوء توضع الأسنان :
يؤدي سوء توضع الأسنان الى ظهور الالتهابات في حال غياب العناية الفموية .
إن عدم الانسجام السني القاعدي يشكل سبب تشريحي هام يسهل تراكم اللويحة والقلح و بالتالي يؤدي الى تدهور الصحةالفموية كما أنه يساهم في تشكل القوى الإطباقية غير الطبيعية كما يؤدي أيضا ًإلى حافة لثوية و بنية عظم سنخي غير صحيحة.
إن سوء توضع الأسنان مثل الازدحام السني لا تشكل اذا ً عامل مسبب أولي إنما تشكل عامل مساعد أو مفاقم .
فإذا كانت شذوذات توضع الأسنان تخلق مناطق يصعب الوصول إليها بين و حول الأسنان فهذا الأمر سيؤهب لتراكم اللويحة الجرثومية.
كذلك فإن الأسنان المتوضعة خارج القوس السنية لا تتلقى القوى الاطباقية بما يتناسب مع محورها مما يؤدي إلى محصلات قوى جانبية في كل مرة تكون الأسنان فيها في حالة إطباق مركزي .
نقاط التماس بين السنية غير الطبيعية أيضا ً تساهم في زيادة تراكم البقايا الطعامية .

العوامل الخارجية :
بعض الإجراءات الترميمية التي تتم على الأسنان المؤقتة تكون مسيئة للناحية اللثوية كونها تشكل مكان مناسب لتراكم اللويحة الجرثومية .
مثلا ًالتلميع غير الكافي للحشوة يترك مسامات في السطح مما يسمح بتراكم اللويحة و البقايا الطعامية و كذلك تفعل حشوة ملاصقة زائدة أو نقاط تماس سيئة أو نحت غير كاف للسطوح الاطباقية و غياب الارتفاع الحفافي وكما أن التيجان المؤقتة او الدائمة سيئة التكييف تلعب الدور نفسه.

التنفس الفموي:
غالبا ً ما يترافق التهاب اللثة عند الاطفال مع التنفس الفموي و الذي تتنوع أسبابه مثلا” ضخامة اللوزات ، تضيق البلعوم الأنفي
يسبب التنفس الفموي جفاف في المخاطية و ذلك بإنقاص الفعل الواقي للعاب مما يزيد في حدة التهاب اللثة الحفافي و الذي غالبا ً ما يتوضع في الناحية الأمامية .
عندما يترافق التنفس الفموي مع اضطراب تشريحي مثل عضة مفتوحة أمامية يحدث تراكم للويحة الجرثومية على مستوى القطاع الأمامي ناتج عن غياب القيادة النابية الفعالة اثناء عملية المضغ .

العلاج التقويمي:
إن كل جهاز تقويمي هو عبارة عن عامل يساهم في تراكم اللويحة و خاصة في حالات سوء العناية الفموية.
و يخلق الجهاز التقويمي الثابت العديد من مناطق تراكم اللويحة الجرثومية خاصة عند السطوح العنقية و الملاصقة للحاصرات التقويمية و يلاحظ ذلك خاصة في حالة وجود كميات زائدة من اسمنت الإلصاق.

التهاب اللثة المعدل بعوامل جهازية:
يمكن للعديد من الاضطرابات الجهازية و خاصة تلك التي تؤثر على استجابة المضيف أن تكون السبب في المشكلة اللثوية عند الطفل.

التهاب اللثة البلوغي :
خلال البلوغ يحدث ارتفاع طفيف لكنه هام في قيم المشعرات اللثوية .
وقد أظهرت إحدى الدراسات وجود علاقة مهمة بين معدل التستوسترون في المصل عند الذكور و معدلات Provetella intermedia الاستراديول عند الإناث و بين مستويات
و قد أكدت الدراسة على أن هناك زيادة في معدل الالتهابات اللثوية و مستوى Provetella في طور البلوغ
أظهرت النتائج أن هذه الزيادة على علاقة مباشرة مع ارتفاع مستويات الهرمونات الجنسية في الجسم .
غالبا ً ما تصاب الإناث بالتهاب اللثة البلوغي و ذلك لأن الاستروجين و البروجسترون يزيدان نفوذية الأوعية الشعرية و يؤديان الى زيادة النتح و الوذمة و النزف اللثوي .

التهاب اللثة المرافق للسكري Gingivitis associated with diabetes mellitus :
داء السكري هو مرض مفاقم للمشاكل حول السنية و يبدي المرضى غير مضبوطي السكراستجابات أكبر من الأشخاص الطبيعيين لأي تخريش لثوي موضعي و قد أظهرت الدراسات أن نسبة إصابة مرضى السكري بالتهابات اللثة هي أكبر منها لدى الأشخاص الطبيعيين رغم التساوي في مشعر اللويحة بين المجموعتين .
في الواقع إن الداء السكري يترافق مع اعتلال أوعية شعرية و اضطراب في استقلاب الكولاجين و نقص في الانجذاب الكيميائي للعدلات مما يؤثر على الاستجابة المناعية للمريض .
الأطفال السكريين من النمط 1 والمصابون بخلل في الاستقلاب يبدون ارتفاع في نسبة تراكم اللويحة والقلح أكثر من الأطفال السكريين الذين لديهم سيطرة جيدة على الاستقلاب
يرتفع مشعر اللويحة لدى السكريين غير المضبوطين بسبب نقص تدفق اللعاب و زيادة المكونات اللعابية ( الغلوكوز ، البيروكسيداز ، الكالسيوم ، المغنيزيوم ) و التي تعمل على خفض اللعاب كما أن التعب الذي يظهرعلى مرضى السكري يفسرإهمال العناية الفموية .

التهاب اللثة المرافق لسرطان الدم ( اللوكيميا Leukaemia ) :
اللوكيميا هي عبارة عن اضطراب دموي مترقي و خبيث يتميز بتكاثر غير طبيعي للكريات البيضاء والخلايا المولدة لها في نقي العظام ، يكون سير تطور المرض حاد أو مزمن تبعا ً لنوع الخلايا المصابة .
سرطان الدم الحاد هو الشكل الأكثر مشاهدة لدى الأطفال يمكن أن يكون ذات تظاهرات فموية في مختلف المراحل سواء كان في طور الاستشفاء او في طور المعالجة الكيميائية .
التظاهرات عبارة عن اعتلال في العقد اللمفاوية الرقبية بالإضافة الى تقرح المخاطيات والالتهابات اللثوية . يعتبر النزف اللثوي هو أحد العلامات المشتركة الشائعة لدى مرضى سرطان الدم و هو أول العلامات الفموية ظهورا ً لدى 7.17 % من المرضى المصابين باللوكيميا الحادة و لدى 4.4 % من المرضى المصابين باللوكيميا المزمنة .
كما لوحظت ايضا ًالضخامة اللثوية و التي تبدأ من الحليمات اللثوية و تنتقل الى اللثة الحرة ثم تصل الى اللثة الملتصقة.
التهاب اللثة المعدل بتناول الأدوية Gingivitis associated with medication :
ان الضخامات اللثوية ذات المنشأ الدوائي هي أكثر مشاهدة لدى الأطفال وغالبا ً ما تتوضع على مستوى الاسنان الأمامية تبدأ عادة ً من الحليمات اللثوية وغالبا ً ما تترافق الضخامات اللثوية مع الأدوية المضادة للإختلاج متل الفينيتوئين ، مثبطات المناعة و خافضات الضغط .
تظهر الضخامة بعد الأشهر الثلاثة الأولى من تناول الدواء .
إن تاثير اللويحة في مستوى الضخامة اللثوية غير واضح تماما ً إلا ان حدة الاصابة تتأثر بالصحة الفموية للمريض .

الفينتوئين:
يستخدم في معالجة الصرع و يؤدي الى حدوث ضخامة لثوية لدى 50 % من المرضى تقريبا ً
وقد تم تفسير هذه الضخامة على أساس نمو أعداد كبيرة ً من صانعات الليف اللثوية تؤدي لتراكم النسج الضامة بسبب نقص استقلاب جزيئة الكولاجين .

السيكلوسبورين:
وهو مثبط مناعي قوي يستخدم بشكل اساسي لدى مرضى زرع الأعضاء لمنع رفض العضو المزروع و يسبب ضخامة لثوية لدى 25 – 30 % من المرضى المعالجين به.
تختلف معطيات تفسير هذه الظاهرة و لكن هناك نظرية أساسية تقول بأن استقلاب السيكلوسبورين و الهيدروكسي سيكلوسبورين يتدخل في إثارة تكاثر الخلايا المصورة لليف .

حاصرات الكالسيوم :
وهي تستخدم لعلاج خناقات الصدر و فرط التوتر الشرياني و يترافق استخدامها مع ضخامات لثوية لدى 20 % من المرضى لم تتم بعد معرفة الآلية بشكل واضح إلا أن هذه الأدوية تقوم بتأثير مباشرة في النسيج الضام عبر زيادة إفراز الخلايا المصورة لليف و زيادة انتاج المادة الخلوية للنسيج الضام .
الأمراض اللثوية المعدلة بسوء التغذية Gingival Diseases associated with mal Nutrition
رغم أن بعض الاضطرابات الغذائية تسبب تفاقم استجابة اللثة للويحة الجرثومية إلا أن الدراسات فشلت في إظهار أي علاقة بين أمراض النسج الداعمة والتغذية العامة.
يعد داء الإسقربوط اضطراب غذائي يتظاهر في الحفرة الفموية ويعطي سريريا” لثة ذات لون أحمر فاتح متوذمة ومتقرحة وقابلة للنزف ذات قوام إسفنجي .

أمراض اللثة المترافقة مع الوراثةGingival Diseases associated with Heredity
تعد الضخامة الليفية الحميدة في الفكين العلوي أو السفلي من الأمراض الوراثية ذات الطابع العائلي وتدعى الضخامة الفيلية. تظهر بشكل ضخامة لثوية متقدمة بشكل بطيء تبدأ مباشرة بعد بزوغ الأسنان الدائمة وأحيانا اللبنية وتكون الضخامة موضعية أو معممة وتغطي في النهاية السطوح الاطباقية للأسنان .
سريريا” لثة متضخمة قاسية وغير نازفة.
نسيجيا” نسيج ضام ليفي غزير ، فرط تصنع ظهاري مع تطاول الأوتاد

§ أمراض اللثة المترافقة مع حالات التقرح:
Gingival diseases associated with ulcerative lesions
التهاب اللثة التقرحي التموتي الحاد Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis ANUG:
يصيب الأطفال بعمر 6 -12 سنة واليافعين ويترافق بتكاثر لولبيات فنسان و المغزليات سلبية الغرام .

العوامل المؤهبة :
· الانتانات التنفسية
· الانتانات الفيروسية
· إهمال الصحة الفموية
· التدخين واضطرابات المناعة
· قد يتطور التواج إلى الشكل الموضع لهذا الالتهاب
· في سياق الانتان بفيروس الإيدز.

التشخيص:
أغشية كاذبة متموتة تغطي اللثة الحفافية ، ألم ، تورم ، نزف لثوي،شهية ضعيفة، ترفع حروري ، بخرفم و ضخامة العقد اللمفية .

المعالجة:
إجراء التنضير الموضعي ( التقليح و تسوية الجذر ) إضافة للغسولات الفموية
تستطب الصادات والمسكنات عند ترافق الأعراض العامة كالحمى و انتباج العقد اللمفية .

القرحة القلاعية الناكسة RAU :
قرحة مؤلمة ناكسة على الأغشية المخاطية الفموية تحدث بشكل شائع عند الأطفال بعمر المدرسة والبالغين .
شكلها مدور يشبه فوهة البركان ، ذات حواف محمرة ومرتفعة ، مفردة أو متعددة .
تعزى إلى فرط حساسية آجل لشكل من المكورات العقدية الدموية وقد يلعب سوء التغذية حمض الفوليك و عوز الحديد ، Vit B12 دوراً في ظهورها.
يزيد الجهد النفسي فترة الإصابة ويعتبر الرض عامل شائع لظهور الإصابة.

المعالجة: عرضية
· تتراسيكلين يطبق بشكل موضعي
· Triamcinolone Acetonide

الخراج اللثوي الحاد Acute Gingival Abscess
آفة حادة سريعة الانتشار موضعية مؤلمة تنشأ عادة عن أذية رضية تدفع الجراثيم إلى داخل النسيج تشاهد على اللثة الحافية أو الحليمية بشكل تورم أحمر لماع ومتموج يمكن أن يخرج منها سائل قيحي .
تشفى الآفة بشكل عفوي عندما تنفجر،ويجب تفريقها عن الخراجات حول السنية الرباطية التي تصيب النسج الداعمة .

أمراض اللثة المترافقة مع الهرمونات الستيروئيوية الجنسية الداخلية :
Gingival diseases associated with endenous sex steroid hormones
التهاب اللثة المترافقة مع البلوغ Puberty associated gingivitis
يتبع شدة الالتهاب اللثوي عند اليافعين عوامل متنوعة مثل: مستويات اللويحة الجرثومية،النخر السني ، التنفس الفموي ، ازدحام الأسنان وبزوغها .
إلا أن الارتفاع في مستويات الهرمونات السيتروئيرية خلال فترة البلوغ عند كلا الجنسين له تأثير على مرحلة الالتهاب اللثوي حيث بينت الدراسات زيادة في شدة الالتهاب اللثوي عند كلا الجنسين بدون زيادة في مستويات اللويحة الجرثومية .

د . عمار المصري
اختصاصي في أمراض و جراحة اللثة
اختصاصي طب أسنان أطفال
كلية طب الأسنان – جامعة دمشق

الدورية الطبية العربية