فرط بوتاسيوم الدم Hyperkalemia

يعرّف فرط بوتاسيوم الدم بأنه ارتفاع تركيز البوتاسيوم في الدم عند البالغين لأعلى من (5.5 ميلي مكافئ/ لتر)؛ ويعتمد المجال لدى الرضع والأطفال على العمر. ويمكن أن تؤدي مستويات أعلى من 7 ميلي مكافئ/ لتر إلى عواقب دموية وعصبية، في حين يمكن أن تؤدي مستويات البوتاسيوم التي تتجاوز 8.5 ميلي مكافئ/ لتر إلى شلل تنفسي أو توقف القلب وقد يكون قاتل بسرعة.

أعراض فرط بوتاسيوم الدم

لا يظهر عند الكثير من المرضى المصابين بفرط بوتاسيوم الدم أية أعراض، وعندما يتطور المرض، تصبح الأعراض غير نوعية وتؤثر على الوظيفة القلبية والعضلات، وأكثر الشكاوي شيوعاً هي التعب والوهن العام.

وقد يأتي المريض في بعض الأحيان بالأعراض التالية:
1. شلل العضلات لفرانك
2. ضيق تنفس
3. خفقان
4. آلام صدرية
5. غثيان أو قيء
6. مذل Paresthesias (حس نخز وتنميل)

بشكل عام، نتائج الفحص البدني لا تكفي وحدها لتوجيه الطبيب الى تشخيص فرط البوتاسيوم، إلا عندما يحدث تباطؤ قلب شديد أو يصاحبه ألم في العضلات وضعف عضلي، مما يشير إلى انْحِلاَلُ العضلات المخططة (rhabdomyolysis).

وتشمل الموجودات المرضية عند مريض مصاب بفرط بوتاسيوم الدم:
• العلامات الحيوية عادةً طبيعية، باستثناء أحياناً بطء في القلب بسبب إحصار القلب أو تسرع نفس بسبب ضعف العضلات التنفسية.
• ضعف عضلي وشلل رخو.
• اكتئاب أو غياب المنعكسات الوترية العميقة.

عندما يُكتشف فرط بوتاسيوم الدم، ابحث في الآليات الفيزيولوجية المرضية المحتملة لذلك.
يمكن أن ينجم فرط بوتاسيوم الدم عن أي مما يلي، والتي غالبا ما تحدث مجتمعةً:
• الإفراط في تناوله
• النقص في إطراحه
• انتقال البوتاسيوم من داخل الخلايا إلى الحيز خارج الخلوي

تشخيص ارتفاع بوتاسيوم الدم

عند المرضى الذين ليس لديهم استعداد لفرط بوتاسيوم الدم، يجب تكرار فحص الدم قبل اتخاذ أي إجراء لخفض مستوى البوتاسيوم، ما لم توجد تغيرات في مخطط كهربائية القلب (ECG). تشمل الفحوص الأخرى:

• ECG مخطط كهربية القلب.
• بوتاسيوم وصوديوم وأسمولية البول.
• تعداد الدم الكامل (CBC).
• المرتسم الاستقلابي (تحاليل الاستقلاب الخلوي).
• إذا كانت مستويات نتروجين يوريا الدم والكرياتين في المصل تشير إلى فشل كلوي، تحقق على مدار 24 ساعة من تصفية الكرياتينين أو تقدير تصفية الكرياتينين لتقييم إذا كانت درجة القصور الكلوي تدل لوحدها على فرط بوتاسيوم الدم. في مرضى التشمع (الكبدي) أو المسنين، يوصى بمعادلات MDRD or CKD-EPI لتقدير معدل الرشح الكبيبي (GFR).

اعتماداً على الموجودات السريرية ونتائج الأعمال المخبرية المذكورة أعلاه، يمكن الإشارة إلى ما يلي:
– مستوى الغلوكوز (عند المرضى المصابين أو المشتبه بإصابتهم بداء السكري)
– مستوى الديجوكسين (إذا كان المريض يُعالج بالديجيتال)
– الغازات الدموية الشريانية أو الوريدية (عند الاشتباه بالحماض acidosis)
– تحليل البول (إذا وُجدت علامات قصور كلوي بدون أسباب واضحة (للبحث عن أدلة على التهاب كبيبات الكلى))
– مستويات الألدوستيرون والكورتيزول المصلية، للتحقق من عوز القشرانيات المعدنية عندما تُستبعد الأسباب الأخرى.
– اختبارات الفوسفور وحمض البول في المصل (لمتلازمة الانحلال الورمي).
– معايرة الكالسيوم و الكرياتينين فوسفوكيناز في الدم (CPK)(لانحلال العضلات المخططة)
– اختبار الميوغلوبين في البول (للإصابة بتحطم أو انحلال العضلات؛ عند الاشتباه بوجود دم في البول خلال الفحص البولي لكن لا تظهر الكريات الحمراء في فحص البول المجهري).

مخطط كهربائية القلب (ECG)

وهو أساسي لتقدير مدى التأثير الفيزيولوجي لفرط بوتاسيوم الدم على الجسم.
ترتبط عادةً نتائج تخطيط القلب الكهربائي بمستوى البوتاسيوم في الدم، ولكن محتمل أن يحدث عدم انتظام ضربات القلب وقد يكون مهدداً للحياة بدون سابق إنذار في أي درجة من فرط بوتاسيوم الدم.

قد يكون بطء القلب هو الشذوذ الوحيد لتخطيط القلب الكهربائي عند المرضى الذين يعانون من أمراض القلب العضوية ولديهم أصلاً مخطط قلب غير طبيعي.
تغيرات مخطط القلب الكهربائي لها تطورات متتابعة، ترتبط بشكل تقريبي مع مستوى البوتاسيوم.

تشمل التغييرات الباكرة التي تظهر على مخطط القلب عند فرط بوتاسيوم الدم (مستوى البوتاسيوم في المصل من 5.5-6.5 mEq/L )، ما يلي:

• تطاول موجات T مع قمة مدببة ذات قاعدة ضيقة، تشاهد بشكل أفضل في الاتجاهات الصدرية
• قصر في الفاصلة QT
• انخفاض في القطعة ST
عندما يكون مستوى البوتاسيوم المصلي 6,5- 8,0 mEq/L ، يُظهر تخطيط القلب عادة ما يلي:
• موجات T مدببة (مؤنفة)
• تطاول فترات PR
• نقص أو تلاشي موجة P
• اتساع مركب QRS
• تضخم موجة R

عند مستوى البوتاسيوم المصلي أعلى من 8.0 mEq/L ، يُظهر تخطيط القلب ما يلي:

• غياب الموجة P
• اتساع مترقٍ في مركب QRS
• حصارات قلبية داخل بطينة/ حزمية/ غصنية.
• اتساع تدريجي في QRS يصل في النهاية إلى الاندماج مع الموجة T، مشكلةً نمط موجة جيبية، يعقبه رجفان بطيني أو توقف الانقباض. .

علاج فرط بوتاسيوم الدم

قوة العلاج ترتبط مباشرة بسرعة تطور فرط البوتاسيوم في الدم، المستوى المطلق للبوتاسيوم الدموي، ودلائل وجود السمية.
ينبغي زيادة قوة العلاج عند الارتفاع المتسارع للبوتاسيوم، ارتفاع كبير بمستوياته ، وازدياد دلائل تسمم العضلة القلبية.
إذا كان المريض يعاني فقط من ارتفاع معتدل لمستوى البوتاسيوم ولا يوجد أي تغيرات في ECG، يكون العلاج على النحو التالي:
• زيادة إطراح البوتاسيوم باستخدام راتنج مبادل للأيونات الموجبة أو مدرات البول.
• تصحيح مصدر البوتاسيوم الزائد (على سبيل المثال، زيادة الإدخال أو تثبيط الإطراح)

في المرضى الذين يعانون من فرط بوتاسيوم الدم الحاد، العلاج على النحو التالي:

 حقن الكالسيوم وريدياً (IV) للحد من سمية القلب، إن وجدت
 تحديد واجتناب مصادر تناول البوتاسيوم
 حقن الغلوكوز وريدياً (IV) وتسريب الأنسولين لتعزيز دخول البوتاسيوم إلى الخلايا
 تصحيح الحماض الاستقلابي الشديد وذلك بأخذ بيكربونات الصوديوم.
 الأخذ بعين الاعتبار العلاج بناهضات (حاجبات) بيتا الأدرينيرجية (على سبيل المثال، nebulized albuterol, 10 mg ، من قبل معالج الجهاز التنفسي)، ويفضل على العلاج القلوي عند مرضى الفشل الكلوي.
 زيادة إطراح البوتاسيوم
 غسيل الكلى (ديال) في حالات الطوارئ للمرضى الذين يعانون من فرط بوتاسيوم الدم القاتل التي لا تستجيب إلى التدابير العلاجية المعتدلة أو الذين يعانون من الفشل الكلوي الكامل.

تشمل أدوية إطراح البوتاسيوم ما يلي:

• حقن الأملاح الوريدية ومدرات البول العروية (مثل، الفوروسيميد)، عند المرضى الذين لديهم وظيفة الكلى طبيعية
• نظائر الألدوستيرون ، مثل9-alpha fluorohydrocortisone acetate (Florinef) ، عند المرضى الذين يعانون من نقص رينين الدم أو نقص الألدوستيرون أو مرضى زراعة الأعضاء الصلبة مع فرط بوتاسيوم الدم المزمن جراء استخدام مثبطات calcineurin.
• الراتينات المبادلة للكاتيون (الشوارد الموجبة) مثل as sodium polystyrene sulfonate (SPS; Kayexalate)؛ الاحتفاظ بحقنة شرجية لحالات فرط بوتاسيوم الدم الطارئة، فموياً لمرضى الفشل الكلوي المتقدمين الذين لا يزالون على الديال أو مرشحين لزراعة الأعضاء.

الجراحة

الجراحة غير ضرورية عادةً، ولكن قد تحتاج الحالات التالية التدخل الجراحي:
– مرضى الحماض الاستقلابي والناتج عنه فرط بوتاسيوم الدم بسبب الإقفار المعوي (نقص تروية الأمعاء): يتطلب الاستقصاء
– المرضى الذين يعانون من فرط بوتاسيوم الدم بسبب ‎ انْحِلاَلُ الرُّبَيْدَات‎: قد تكون هناك حاجة جراحية لتخفيف الضغط الناجم عن تورم العضلات
– للمرضى الذين يعانون من مرض كلوي غير محدودة نهايته ويحتاجون إلى ديال دموي للسيطرة على فرط بوتاسيوم الدم: وضع قثطار عند الحاجة لديال طارئ